В яичниках новорожденных девочек до миллиона примоидальных фолликулов ничтожно малого размера. Этот запас заложен самой природой, чтобы в будущем женщина имела способность к размножению. С момента наступления полового созревания начинается ежемесячный процесс фолликулогенеза, который длится до климакса.
Для зачатия достаточно всего 1 фолликула и 1 яйцеклетки. Успешное оплодотворение возможно лишь при условии созревания здоровой женской половой клетки и ее выходе в день овуляции. Сколько должно быть фолликулов в зависимости от дня менструального цикла, и как их считают в яичниках?
Что такое овариальный резерв
Мужские половые клетки постоянно обновляются. У женщин все сложнее. Ооциты (женские половые клетки) закладываются еще внутриутробно, и на протяжении жизни их количество необратимо снижается. За каждый менструальный цикл происходит атрезия (физиологический процесс рассасывания) 1000-1500 фолликулов, и остановить этот процесс невозможно. Поэтому, чем выше возраст женщины, тем меньше вероятность забеременеть.
Количество яйцеклеток сокращается естественным образом. Повлиять на скорость процесса нельзя ни медикаментозно, ни гормонально. Если при рождении у девочек в яичниках около 1,5 млн. половых клеток, то к моменту первой овуляции их остается не более 300 тысяч, а к 25 годам – всего около 25 тысяч.
В современной медицине принято оценивать качество и количество яйцеклеток у женщин разных возрастных групп. При этом репродуктивный возраст пациентки отсчитывают не со дня рождения, а по реальной способности к зачатию. Это привело к появлению термина «овариальный резерв», которым обозначают количество пригодных к оплодотворению яйцеклеток в яичниках в данный момент.
Максимально точно определить овариальный резерв можно на УЗИ, которое проводится на 4–7 день менструального цикла.
Когда нужен подсчет антральных фолликулов
Антральными называют фолликулы, которые в самом начале менструального цикла имеют полость 2–10 мм. Во время трансвагинального ультразвукового исследования они видны на экране монитора, и врач имеет возможность подсчитать точное количество. Это самый простой способ оценить овариальный резерв пациентки.
В норме для женщины репродуктивного возраста в яичниках должны визуализироваться не менее 20 антральных фолликулов с обеих сторон.
Каждый месяц в женском организме созревает один из антральных фолликулов. Он называется доминантным и содержит яйцеклетку, которая готова к естественному оплодотворению сперматозоидом.
Подсчет структур необходим во многих случаях:
- при планировании беременности;
- для выбора лечения бесплодия для конкретной пациентки или супружеской пары;
- для оценки положительных шансов при подготовке к процедуре ЭКО;
- при слабом ответе яичников на гормональную терапию;
- при диагностировании серьезного повреждения яичника в результате эндометриоза, половой инфекции или оперативного вмешательства;
- при ранней менопаузе.
Для проведения обследования пациентку приглашают посетить клинику на 2–4 день менструального цикла. Врач с помощью влагалищного датчика проводит ультразвуковое исследование. В процессе подсчитывается количество антральных фолликулов в левом и правом яичниках.
Норма фолликулов по дням цикла
Процесс фолликулогенеза постоянный и непрерывный. С каждым днем размеры фолликулов изменяются, а их размеры зависят от особенностей организма конкретной женщины. В первые дни цикла размер пузырьков не превышает 2–4 мм. Затем их количество уменьшается, а диаметр антральных структур увеличивается. К 8-м суткам уже визуализируется доминантный фолликул.
Как изменяется размер фолликулов по дням, можно увидеть в таблице:
| 2–5 | 2–5 | На УЗИ визуализируются антральные фолликулы |
| 6 | 5–8 | Количество пузырьков сокращается |
| 7 | 10 | Определяется доминантный фолликул (ДФ) |
| 8 | 11-12 | ДФ растет |
| 9 | 13-14 | Внутри пузырька определяется полость с ооцитом |
| 10 | 15-16 | Полость расширяется |
| 11 | 17-18 | На поверхности фолликула появляется небольшой бугорок; структура подходит близко к оболочке яичника |
| 12 | 19-20 | На поверхности фолликула различима стигма |
| 13 | 21–24 | Половая клетка готова к овуляции |
Стигма – небольшая область в центре капсулы фолликула. Незадолго до овуляции она выдается наружу, напоминая сосок. Когда стигма лопается, через нее выдавливается наружу жидкостное наполнение полости фолликула. Вместе с вязкой жидкостью выходит и яйцеклетка, окруженная тысячами клеточек гранулезы.
Отклонения от нормы
Самостоятельно измерить фолликулы и определить овариальный резерв невозможно. Единственный способ – посещение кабинета специалиста и прохождение фолликулометрии. На первый сеанс пациентка приходит сразу после окончания менструации, второй и последующие приемы назначают с интервалами в несколько суток. Это необходимо, чтобы отследить день овуляции.
Фолликулометрия – ультразвуковое исследование, позволяющее оценить в динамике состояние яичников пациентки. После процедуры врач-гинеколог может точно определить, когда проводить стимуляцию овуляции или провести изъятие яйцеклеток для протокола ЭКО.
В ходе обследования может быть установлено, что в яичнике слишком много или мало антральных фолликулов. О нормальном фолликулярном запасе, необходимом для зачатия без сложностей, свидетельствует наличие 11–25 фолликулов. Если визуализируется меньшее количество, можно говорить о нарушении фолликулогенеза.
Малое число фолликулов
Если на УЗИ обнаружено всего 6–10 фолликулов, врач диагностирует сниженный овариальный резерв. Это весомая причина для проведения стимуляции функции яичников. В ситуации, когда визуализируются менее 5 антральных фолликулов, врачи говорят о бесплодии. Это является противопоказанием для проведения экстракорпорального оплодотворения. ЭКО допустимо лишь при использовании донорского ооцита.
Избыток фолликулов
Во время обследования врач может обнаружить, что фолликулов более 26. Такой симптом может свидетельствовать о поликистозе. Несмотря на большое количество, яйцеклетки низкого качества, непригодные для оплодотворения. Без предварительного лечения начинать планирование беременности нецелесообразно.
Причины нарушения фолликулогенеза
Причинами сбоя в процессе созревания фолликулов становятся:
- чрезмерные физические нагрузки;
- стрессы;
- увлечение диетами и чрезмерное похудение;
- частые поездки и авиаперелеты;
- заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела;
- работа на предприятиях с высоким уровнем профессиональной вредности.
Кроме того, это может быть связано с патологиями эндокринной системы, отвечающей за выработку гормонов. Диагностикой занимается только врач, который с помощью лабораторных и инструментальных исследований точно определит причину проблем с женской репродуктивной системой.
Что делать при диагнозе «низкий овариальный резерв»
Состояние овариального резерва оценивают также по содержанию фолликулостимулирующего гормона, объему яичников, секреции антимюллерова гормона и ингибина B. На основании полученных данных специалист оценивает возможность женщины забеременеть.
О низком овариальном резерве говорят:
- уровень ФСГ на 2–4 день менструального цикла составляет более 10 МЕ/л;
- объем яичника менее 8 см³;
- в каждом яичнике по 5 и менее антральных фолликулов;
- низкий уровень АМГ – менее 1,2 нг/л.
В группу риска попадают женщины в возрасте от 35 лет.
По научным данным, низкий уровень АМГ практически во всех случаях сочетается с бедным ответом яичников на проводимые процедуры стимуляции. При этом отмечают низкое качество яйцеклеток, а также минимальный процент успешных беременностей при оплодотворении экстракорпоральным путем.
Что делать женщине, если врач диагностировал низкий овариальный резерв? Восстановить его невозможно никакими способами. В виде терапии показаны методики, направленные на сохранение генеративной функции. Применяются следующие репродуктивные технологии:
- стимуляция овуляции путем приема комбинации гонадотропинов;
- использование донорских клеток для оплодотворения и подсадка их в матку пациентки для вынашивания;
- использование собственных ооцитов, которые были предварительно законсервированы, например, перед проведением химиотерапии.
Если поставлен диагноз «низкий овариальный резерв», прогноз обычно неблагоприятный. Однако в 2014 году группа американских ученых для 70-й Ежегодной Встречи Американского Общества Репродуктивной Медицины подготовила доклад с результатами масштабного исследования о НОР.
В период с 2004 по 2011 год ими проводилось наблюдение за 181 536 циклами экстракорпорального оплодотворения в клиниках США. Было установлено, что постановка диагноза НОР выросла за этот период с 19 до 26 %, но при этом количество пациенток со случаями бедного овариального ответа снизилось на 2 %, а число новорожденных увеличилось на 2 %.
Ученые предположили, что достоверность такого диагноза, как низкий овариальный резерв, остается сомнительной, и требует новых методов исследования.
Подведем итоги
Остановить ухудшение функции яичников невозможно. В качестве профилактики преждевременной утраты способности к зачатию женщинам рекомендуется отказаться от вредных привычек, пользоваться средствами контрацепции для предупреждения заражения половыми инфекциями и своевременно лечить заболевания органов малого таза.